ZAŁĄCZNIK 1
 
Formularz świadomej zgody na udział w badaniach naukowych       
Nazwa eksperymentu: AAD/EEG
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
Telefon kontaktowy:
Ja niżej podpisany/a wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na udział w badaniach naukowych dotyczących detekcji uwagi słuchowej (AAD, Auditory Attention Detection) prowadzonych przy użyciu aparatury EEG. Badania naukowe wykazują, iż metoda ta jest nieinwazyjna i bezpieczna.
W badaniu nie mogą brać udziału osoby posiadające rozrusznik serca, metalowe implanty, mające zaburzenia neurologiczne, epilepsję oraz będące w ciąży. W związku z tym zaświadczam, że:
1.      Nie mam chorób neurologicznych i nie przyjmuję żadnych leków psychotropowych ani neurologicznych
2.      Nie choruję na epilepsję (padaczkę) i nie miałem/am nigdy epizodów epileptycznych
3.      Nie mam rozrusznika serca ani żadnych stymulatorów elektrycznych umieszczonych w ciele
4.      Nie jestem w ciąży
   
Wiem, że moje dane personalne nie zostaną ujawnione, a zebrane informacje pozostaną poufne. Wyrażam zgodę na ujawnienie zebranych informacji medycznych osobom uczestniczącym w prowadzeniu badania. Stwierdzam, że nie będę sprzeciwiać się wykorzystaniu wyników badania.
Miałam/em sposobność zadawania pytań i uzyskałam/em zadawalające odpowiedzi. Mój podpis na niniejszym formularzu został złożony dobrowolnie. Zostałam/em poinformowany, że mogę odmówić zgody na udział w badaniach lub cofnąć ją w każdej chwili, także podczas wykonywania badań, bez jakichkolwiek konsekwencji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych na potrzeby tych badań zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem (Ustawa o Ochronie Danych Osobowych z 29.08.1997).      
Przeczytałam/em i akceptuję,
 
 
_____________________________                                    _______________________________
Czytelny podpis osoby badanej                                           Czytelny podpis osoby przeprowadzającej badanie