SOMMAIRE
INTRODUCTION
MATÉRIEL ET METHODE
I.  L’OSTÉOPATHIE ET LE DIAG DIFF
  1.1 Définitions et généralités
    1.1.1 L’ostéopathie
    1.1.2 Définitions
  1.2 Diagnostic différentiel
    1.2.1 Construction
    1.2.2 drapeaux rouges
    1.2.3 drapeaux oranges
    1.2.4champ de compétence
II.  CONDUITE A TENIR POUR LA PEC DE LA LOMBALGIE
  2.1 Cahier des charges
    2.1.1 A qui est adresser cet arbre décisionnel ? 
    2.1.2 Quel est le but d'un tel arbre? 
    2.1.3 Sur quoi nous basons nous pour la création de l'arbre?
    2.1.4 Pourquoi la lombalgie? 
  2.2 L’arbre décisionnel
    2.2.1 présentation de l’arbre
    2.2.2 déroulement de l’arbre
    2.2.3 finalité de l’arbre
        2.2.3.1 Prise en charge totale
        2.2.3.2 Prise en charge partielle
        2.2.3.3 Exclusion
INTRODUCTION
 
           L'ostéopathie est une méthode de soins manuelle qui s'emploie à déterminer et à traiter les restrictions de mobilités qui peuvent affecter l'ensemble des structures composant le corps humain. Depuis le 25 mars 2007, le ministère de la santé a autorisé la formation continue de professionnels  ne disposant d'aucun titre ou diplôme les autorisant à exercer l'une des professions de santé (Décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes ).
De plus en france l'ostéopathie est un soin de santé primaire (rare sont les patients qui consultent sur ordonnance d'un médecin), il est donc nécéssaire pour nous praticiens de s'appuyer sur une solide connaissance sémiologique et médicale afin que la prise en charge du patient soit la plus efficace possible, et de savoir reconnaitre rapidement si le patient entre dans notre champ de compétence ou non. Certains motifs de consultations nécessitent une conduite à tenir médicale, une connaissance des drapeaux rouges et oranges afin d'inclure ou d'exclure (partiellement ou totalement) le patient de sa consultation, et dans le cas d'une inclusion partielle d'adapter les techniques en vu de la mise en place d'un traitement osteopathique. 
Lors de leurs deuxième cycle de formation (4e et 5e année), les étudiants intègrent la clinique de l'école ou ils pratiquent des consultations sous la supervision d'un responsable diplomé d'ostéopathie. Lors d'une étude réaliser sur 6739 consultations, il ressort que le plus grand nombre de motifs de consultations sont les lombalgies de toutes sortes (1464/6739 soit 22%). Il nous apparait donc pertinent de réaliser une aide a la prise en charge de la lombalgie, qui comprendra les conduites a tenir, diagnostic différentiels et d'opportunité, les test médicaux a réaliser, afin de déterminer si le patient entre ou non dans le champs de compétence du praticien, et dans quelles condition un traitement pourra être mis en place. 
La lombalgie est une douleur du bas du dos qui peut être inflammatoire, mécanique ou d’origine viscérale. Elle a facteur socio-économique important,  la lombalgie d'origine discale sur les étages L4/L5 et L5/S1 est enregistrée comme une maladie professionnelle. 
Il existe a ce jour très peu de publication offrant une conduite a tenir médicale pour les thérapies manuelles, et donc pour l'ostéopathie. 
Nous proposons une réflexion médicale, pour la prise en charge de la lombalgie, sur laquelle les élèves ainsi que les praticiens de thérapie manuelle pourrons s'appuyer, afin de déterminer son champs de compétence, et d'adapter la prise en charge du patient en fonction de la présence ou non de signes de gravités, qui pourraient aboutir a une exclusion partielle ou totale du patient. 
Problématiques : 
    - Quelle conduite a tenir médicale adopter face a un patient présentant une lombalgie? 
    - Quelle diagnostic d'opportunité poser, et quelle conclusion en tirer? 
    MATERIEL ET METHODE :
Ce travail de recherche se base sur une revue de la littérature et constitue un travail réflectif dans le cadre d'une enquête bibliographique. L'analyse des écrits actuels va nous permettre de constituer un arbre décisionnel qui constituera un squelette solide sur lequel les élèves en deuxième cycle de formation en ostéopathie, ainsi que les ostéopathes diplômés, pourront construire leurs réflexion, établir un diagnostic différentiel, réaliser des test médicaux et déterminer si le patient entre dans leurs champs de compétence, dans le cadre de la prise en charge d'une lombalgie. 
I.        L'OSTÉOPATHIE ET LE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL  
    1.1 Définitions et généralités
        1.1.1 L'ostéopathie en france
"Le devoir du praticien n’est pas de guérir le malade mais d’ajuster une partie ou l’ensemble du système afin que les fleuves de la vie puissent s’écouler et irriguer les champs desséchés." A.T.Still Autobiographie
"L’ostéopathie (également dénommée médecine ostéopathique) repose sur l’utilisation du contact manuel pour le diagnostic et le traitement. Elle prend en compte les relations entre le corps, l’esprit, la raison, la santé et la maladie. Elle place l’accent sur l’intégrité structurelle et fonctionnelle du corps et la tendance intrinsèque de l’organisme à s’auto-guérir" selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) 
En france l'ostéopathie fait partie des "médecines complémentaires" aussi appelées "médecine alternatives" (MAC) qui font référence selon l'OMS, à un ensemble de pratiques de santé qui ne font pas partie de la tradition ni de la médecine conventionnelle du pays et ne sont pas pleinement intégrées à son système de santé prédominant. Le terme « complémentaire » se justifie pleinement dans la mesure où ces techniques et pratiques peuvent être associées à l’arsenal thérapeutique conventionnel.
Les MAC sont divisées en 4 familles, les thérapies manuelles (ostéopathie, chiropraxie...), les thérapies biologiques (phytothérapie...), les approches corps-esprit (hypnose médicale, sophrologie), les systèmes complets (acupuncture, homéopathie...) 
Depuis le 25 mars 2007, le ministère de la santé a autorisé la formation continue en ostéopathie  de professionnels  ne disposant d'aucun titre ou diplôme les autorisant à exercer l'une des professions de santé (Décret n° 2007-437 du 25 mars 2007 relatif à la formation des ostéopathes ).
L'ostéopathie comporte diverse conceptions, et plusieurs approches, si bien qu'il est difficile d'avoir une seule définition. Il convient donc de citer la définition de issue de l'arrêté du 12 décembre 2014 paru au Bulletin Officiel. "L'ostéopathe, dans une approche systémique, après diagnostic ostéopathique, effectue des mobilisations et des manipulations pour la prise en charge des dysfonctions ostéopathiques du corps humain. Ces manipulations et mobilisations on pour but de prévenir ou de remédier aux dysfonctionnements en vue de maintenir ou d'améliorer l'état de santé des personnes, a l'exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agent physique"
        1.1.2 Définitions 
Diagnostic différentiel  : (selon le "Larrousse Médical"). 
Le diagnostic différentiel correspond à la phase où le médecin écarte la possibilité d'affections présentant des signes communs avec la maladie.
Diagnostic médical :  (selon le "Larrousse Médical").
Le diagnostic proprement dit, comprend un examen clinique : entretien avec le patient, qui permet de retracer l'histoire de la maladie, de préciser les antécédents familiaux, chirurgicaux, gynécologiques, l'hygiène et le mode de vie (« anamnèse »), et examen physique, général ou orienté, à la suite de l'entretien. Au terme de la consultation, l'examen clinique peut être complété par des examens paracliniques ou complémentaires nécessitant éventuellement une hospitalisation.
Diagnostic D'opportunité : (selon le Ministère de la Santé)
Le diagnostic d'opportunité fait partie du diagnostic ostéopathique. Il est la démarche  de l’ostéopathe qui consiste à identifier les symptômes et signes d’alerte justifiant un avis médical préalable à une prise en charge ostéopathique. Il reflète donc le champs de compétence de l'ostéopathe et permet de statuer sur la pertinence de la mise en place d'un traitement ostéopathique, ou alors la réorientation du patient pour un avis médical. 
Nous constatons a partir de ces définitions, une différence entre le diagnostic différentiel, qui permet de poser un diagnostic médical, et qui est donc réserver uniquement aux médecin, et le diagnostic d'opportunité qui repose sur la reconnaissance des drapeaux rouges et des drapeaux oranges, signes d'alertes médicaux. 
L'ostéopathe doit être conscient de son champs de compétence, et reconnaitre les grands signes médicaux, mais sans jamais poser de diagnostic médical. 
Cet aspect est régis par l'Article 2 du décret 2007-435 du code de la santé publique
"Les praticiens(...) sont tenus, s'ils n'ont pas eux mêmes la qualité de médecin, d'orienter le patient vers un médecin lorsque les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, lorsqu'il est constaté une persistance ou une aggravation de ces symptômes ou que les troubles présenté  excèdent son champs de compétences" 
    1.2 Le diagnostic différentiel
        1.2.1 Construction
    Le diagnostic différentiel est donc l'inclusion ou l'exclusion de possible pathologies, en rapport avec le motif de consultation, le tout baser sur des signes fonctionnels et clinique. Il est donc important de noter que la bonne prise en charge d'un patient commence avec un anamnèse bien menée. 
Lors de la description des symptômes par le patient, il est important que le praticien ai une réflexion médicale, tout en restant en alerte aux drapeaux rouges et aux drapeaux oranges, afin d'établir une potentielle liste de pathologies, et de leurs gravités. Les questions posée par le praticien se doivent d'être pertinente et d'orienter cette réflexion. Les réponses aux questions doivent permettre d'inclure ou d'exclure de potentielles pathologies, ils ne faut donc pas poser des questions juste pour les poser.
Apres analyse des symptômes présentés par le patient, autour du motif de consultation ainsi que ceux a distance, le praticien doit avoir établit une liste de pathologies potentielles. Certaines de ces pathologies nécessiteront un examen physique, ainsi que la réalisation de test médicaux afin d'étayer ce raisonnement et d'affirmer ou d'infirmer ces hypothèses.
A la fin de la réalisation de l'examen physique et des test médicaux, le praticien doit être en mesure d'inclure le patient dans sa consultation, ou alors de l'en exclure partiellement ou totalement. C'est la prise de conscience du champs de compétence du praticien.
Dans certains cas il sera nécessaire de recourir a des examens complémentaires afin de trancher sur ce diagnostic. Il convient donc de s'en remettre a un médecin qui s'appuiera sur sa connaissance médical afin de prononcer un diagnostic et de faire réaliser les examens complémentaire si besoin.
Rappelons que les ostéopathes se doivent de poser un diagnostic d'opportunité afin de définir leurs champs de compétence, mais ne sont en aucuns cas habilité a poser un diagnostic médical au patient. 
        1.2.2 Drapeaux rouges (selon le "cahier des contre indications" de la FSO) 
Les drapeaux rouges sont des signes d'alerte soit généraux, soit spécifiques a une région anatomique. Ils déterminent des pathologies représentant des contre indications absolues a la prise en charge ostéopathique immédiate, et qui requièrent une prise en charge médicale (médecin spécialiste). Toutefois, une fois le diagnostic établi par le médecin, et le patient pris en charge médicalement, l'ostéopathe peut ajouter sont traitement au traitement médical. 
        1.2.3 Drapeaux oranges (selon le "cahier des contre indications" de la FSO)
Les drapeaux oranges sont des signes d'alerte spécifiques a une région anatomique. Ils déterminent des pathologies représentant des contre indication relative a la prise en charge ostéopathique immédiate. Toutefois, celle ci peut s'effectuer en parallèle et/ou en collaboration avec le médecin spécialiste. La prise en charge ostéopathique restant dépendante de l'évolution de ces "signes d'alerte" dans le temps
        1.2.4 Champ de compétence
Il est donc nécéssaire de réaliser un diagnostic d'opportunité en s'appuyant sur une solide connaissance de la sémiologie médicale, une anamnèse efficace, un repérage des drapeaux rouge et orange, une réalisation rigoureuse de l'examen physique et des tests médicaux, afin de pouvoir définir son champs de compétence. Celui ci englobe tout ce que l'ostéopathe pourra inclure dans sa consultation dans l'intérêt du patient. 
Nous rappelons que selon l'arrêté du 12 décembre 2014 paru au Bulletin Officiel, "l'ostéopathe (...) effectue des mobilisation et des manipulations (...) ayant pour but de prévenir ou de remédier aux dysfonctionnements en vue de maintenir ou d'améliorer l'état de santé des personnes, a l'exclusion des pathologies organiques qui nécessitent une intervention thérapeutique, médicale, chirurgicale, médicamenteuse ou par agent physique"
L'ostéopathe doit donc repérer les grands signes médicaux, en référer a un professionnel de santé selon l'urgence de la pathologie (consultation chez le médecin traitant, urgences, 15...), ne doit pas poser de diagnostic, et lorsque la réflexion médicale lui permet d'inclure partiellement ou totalement un patient dans sa consultation, le traitement ostéopathique mis en place n'a pas pour but de traiter les différentes pathologies, mais de travailler en synergie avec la médecine conventionnelle, le tout dans l'intérêt du patient. 
Il est important de noter dans le cadre des drapeaux oranges, qu'une interprétation engageant la responsabilité de l'ostéopathe est mis en place. En effet la limite entre contre indication absolue et relatives est mince, et floues par endroits. Il en va de la responsabilité de l'ostéopathe de prendre la décision qui aura le plus grand bénéfice pour la santé du patient. 
II. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DE LA LOMBALGIE
    2.1 Cahier des charges
         2.1.1 A qui s'adresse cet arbre ?
Cet arbre s'adresse principalement aux élèves entrant en deuxième cycle de formation en ostéopathie, durant lequel ils aborderont leurs premières consultations en clinique. L'élève aura déjà acquis un enseignement en sémiologie médicale, et aura donc la connaissance nécessaire a la mise en place d'un diagnostic d'opportunité afin de définir son champs de compétence. Notre arbre sera donc un support pour lui permettre de bien utiliser son savoir, et de lui permettre de l'organiser, afin que l'élève créer sa propre routine en ce qui concerne l'anamnèse, et les test médicaux. 
Néanmoins cet arbre s'adresse aussi aux professionnels de santé, donc aux ostéopathes déjà diplômé, qui souhaiterait avoir une aide pour la prise en charge de la lombalgie au sein de leurs cabinet. 
      
        2.1.2 Quel est le but d'un tel arbre? 
Comme vu précédemment la consultation en ostéopathie nécessite une réflexion médicale en entonnoir afin de poser un diagnostic d'opportunité dans le cadre d'une inclusion ou d'une exclusion d'un patient. 
Il existe plusieurs façon de réaliser son diagnostic médical, et nous vous proposons ici une alternative parmi tant d'autre. Nous voulons que cet arbre décisionnel soit un squelette solide sur laquelle le praticien pourra s'appuyer et construire sa réflexion médicale, qu'il puisse orienter le praticien dans sa manière de prendre en charge la lombalgie, et ce pour a la fin réaliser son propre cheminement. Nous voulons que cet arbre sois un fil conducteur que le praticien pourra utiliser pour sa consultation. 
Plusieurs point motivent la création de cet arbre : 
        - Savoir adopter une bonne conduite, face a la découverte d'un drapeaux rouge ou orange. Notamment pour les drapeaux oranges qui nécessitent une réflexion plus poussée a fin d'inclure partiellement ou non le patient, et engage plus la responsabilité du praticien alors que la découverte d'un drapeau rouge entraine automatiquement une réorientation vers un médecin (spécialiste). 
        - Accompagner les élèves dans leurs découverte du cadre clinique, en leurs proposant un filet de sécurité en ce qui concerne la prise en charge de la lombalgie. Nous pouvons constater que malgré leurs connaissance en sémiologie, les élèves lors de leurs premières cliniques on du mal a organiser leurs pensées, à poser des questions électives leurs permettant de dresser une liste de pathologies potentielles, nous pouvons aussi constater que leur routine d'examen physique, et de tests médicaux sont désordonnés. Nous voulons les guider afin de leurs permettre de construire un raisonnement logique et solide en ce qui concerne la lombalgie, et de gagner en efficacité pour l'examen physique et les test médicaux. 
        -Proposer une aide pour les professionnel de santé déjà diplômé, qui auraient des zones d'ombres quand a la prise en charge médicale de la lombalgie.
        2.1.3 Sur quoi nous basons nous pour la création de l'arbre ?
Selon l'article 4 du Décret n° 2014-1505 du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie, l'enseignement se doit se s'appuyer sur la sémiologie des altérations de l'état de santé. Les connaissance de notre arbre son intégralement issue de l'enseignement sémiologique tel qu'il est enseigner dans les facultés de médecine en france.
Pour chaque sphère nous avons repris l'enseignement spécifiques tel qu'il est vu en médecine (ex: pour la sphère rhumatologique, nous reprenons les item d'enseignement du COFER...). La réflexion médicale que doit construire l'ostéopathe, doit être la même que celle d'un médecin, afin d'avoir le même langage, le même mode de raisonnement, et donc de pouvoir travailler en synergie. 
        2.1.4 Pourquoi la lombalgie ? 
Nous nous sommes penchés sur les motifs de consultations les plus fréquents dans une clinique ostéopathique, et ainsi sur 6739 consultations, le motif le plus fréquent était la lombalgie a raison de 1464 motifs de consultations (soit 21% des motifs de consultation de la clinique a date du 31 Juin 2017) sur les 6739 consultation étudiées. 
Il nous semblait donc évident d'accompagner les élèves sur ce qui allait être le motifs de consultations qu'ils allaient le plus rencontré. 
Cela semble d'autant plus logique quand on regarde la proportion que prend la lombalgie dans notre société. Nous rappelons que la lombalgie d'origine discale sur les étages L4/L5 et L5/S1 est enregistrée comme une maladie professionnelle par la Caisse de Sécurité Sociale. 
De plus la lombalgie est par excellence le motif de consultation qui peut être bénin d'un point de vue médicale, mais aussi cacher de lourdes pathologies. Du fait de sa prévalence en france, et des lourdes conséquence que pourraient avoir une erreur de diagnostic d'opportunité, il nous semblait évident de traiter de ce motif de consultation pour notre étude. 
    2.2 L'arbre décisionnel 
        2.2.1 Présentation de l'arbre