Discusión
Los odontomas son reportados como los tumores odontogénicos benignos más frecuentes en la enfermedad oral. En un estudio descriptivo realizado en Chile entre los años 1975 y 2000 en el Instituto de Referencia de Patología Oral de la Universidad de Chile, se determinó una frecuencia de tumores odontogénicos de un 1,3%, en relación con todas las lesiones que afectan a la cavidad oral y maxilares. De estos tumores odontogénicos el odontoma, ya sea compuesto o complejo, lideraba la frecuencia de presentación con un 44,7%.
A la clasificación histológica de los odontomas (compuesto y complejo) se suma la clasificación de carácter clínico, en la cual encontramos 3 tipos de odontomas: odontoma central (intraóseo), odontoma periférico (extraóseo o de los tejidos blandos) y odontoma erupcionado. Este caso tiene relevancia pues la erupción de este tipo de lesión es poco común, se reporta que ocurre en el 1,6% de los odontomas. No hay registro del porcentaje de odontomas erupcionados en Chile.
Este caso concuerda con la literatura científica, ya que se reporta que los odontomas complejos se encuentran con mayor frecuencia en el sector mandibular posterior, sobre dientes impactados, y que pueden alcanzar un gran tamaño. Además la mayor parte de los odontomas erupcionados son asintomáticos. Sin embargo, pueden estar asociados con dolor, inflamación, infecciones e incluso conducir a maloclusión.
El mecanismo de erupción del odontoma parece ser diferente a la erupción del diente debido a la falta de ligamento periodontal y raíz en el odontoma. Por lo tanto, la fuerza requerida para la erupción del odontoma no está vinculada a la contractilidad de los fibroblastos, como en el caso de los dientes. Aunque no hay formación de raíces en el odontoma, su aumento de tamaño con el tiempo puede producir fuerza suficiente para causar reabsorción ósea del hueso que rodea al diente y por lo tanto favorecer su erupción. Otra teoría sobre la erupción del odontoma tendría relación con la remodelación ósea de los maxilares. Sin embargo, para que esto se produjera necesariamente debería existir presencia del folículo dental, que de forma indirecta proporciona la quimioatracción de los osteoclastos necesaria para la erupción de los dientes.
El tratamiento indicado es la exéresis quirúrgica de la lesión, curetaje del tejido blando circundante, seguido por el estudio histopatológico para así confirmar el diagnóstico. En el caso presentado, como se reporta en la literatura, fue la exéresis de la lesión debido a su gran tamaño y posibilidad de una futura infección.
No existe consenso en la literatura con respecto al manejo de un diente retenido asociado a un odontoma. Las opciones de tratamiento incluyen realizar controles periódicos clínicos y radiológicos para evaluar el curso de estos dientes, la extracción quirúrgica, fenestración y la tracción de ortodoncia posterior.
Se optó por no realizar la extracción quirúrgica del tercer molar retenido debido a que de acuerdo con la literatura científica disponible, los dientes retenidos tienden a entrar en erupción, sin importar el grado de la formación de sus raíces una vez removido el elemento que produce su retención. Esto permitiría mejorar la posición del tercer molar para así realizar su desinclusión en un segundo tiempo quirúrgico y no aumentar el defecto óseo, y una posible fractura patológica, realizando ambos procedimientos de manera simultánea. Esto sugeriría que el tratamiento de elección para estos dientes retenidos asociados a odontomas parece ser la eliminación de la lesión con preservación del diente impactado. Esto último requiere sin embargo de un seguimiento clínico y radiológico de al menos un año, ya que si no se observan cambios en la posición del diente durante este período, la fenestración seguida por tracción ortodóncica es indicada. La extracción debe llevarse a cabo en aquellos casos en que el diente es ectópico o heterotópico, con las alteraciones morfológicas o lesiones quísticas. Debido al abandono del tratamiento por parte de la paciente, no es posible realizar el control de la pieza desplazada y observar si ocurrieron cambios en su posición o posible erupción.
Conclusión
La relevancia de presentar este caso radica en la excepcional erupción de los odontomas a la cavidad oral y el gran tamaño del tumor. A pesar de su naturaleza benigna su erupción en boca puede dar lugar a dolor, inflamación e infección, siendo el tratamiento de elección la exéresis quirúrgica del odontoma erupcionado y su posterior estudio histopatológico para así confirmar el diagnóstico.